Saturday 29 October 2016

Isoptin 26






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: (Isoptin):, (). ,,. . ,. , (). -,. ,. . . 4. ,,. (). 90-92,. 22, (10 35). ,, 24 35 -. , 2. . . QR. . ,. ,,, 10-20. . 90., 20-29. C max 6. 2,5 7,5 4,5 12,. 4, 2-5. 4. ,,, -. 3-7 (). 2. , 3-5, 16 (). ,,. , 60, 5 70.. (). . ,. : (), (-) (). : -. 40-80 3-4,. . , 2,,. ,,. 50 5 (2). 5-10 (2 5). , 5-10. 5 6,5. 100. , - (+). . 1,. ,. 0,75-1 (0,3-0,4). 1 0,75-2 (0,3-0,8). 1 5 2-3 (0,8-1,2). 6 14 2,5-5 (1-2). . 240 360. ,. , (480),. (,) 240 240 480, (1 12). 1 (240). , (120), (120). 12. 14. 120-240 2 12 (1). . 240. , 40 2-3. : -: - (,,, II III). ,,,. ,,,. : -,,, -,,. : -,,,,,,. ..: (,: -,, -, -:... / ():,, ():: 1 50, - (+) 90 .. (,): - () 2 3 (,). : 240: (in vitro) CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4 CYP28, CYP2C18 450. CYP3A4 AUC 40 24 25. (10), 20 35, 11. AUC - 15, - 46 (), 26........ ,, 3, - 32,5, - 65, -... 52,, 3, 20. AUC 97.,, 27,,, (), (5), (3) (29 27,)... AUC S-R - (40 25,), S-R-,,, (,)... - -. -.., (,),, (,,,),....... ,, -.., -.,,,,.. ,, CYP3A4. :,,,,,, 1-2,,. . ,,. ,. ,. : (,,,). 12. (,). (). 10-30 10 (2,25-4,5). 5 /. , 1-2,,,,. , (),. (). : 2 (5). 50. 40 80. 20 100. 240 240. -,,, (10: 3 25:...., -, 240, -,,, -, -,,,,, -, -, -.:. 240: 240 1:,,,,,, 400,,, 6000,,,: 5 1 (2):... (36),, -: 40 80:,..




Friday 28 October 2016

L - carnitina 102






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Navegación L-carnitina ¿Qué es la L-carnitina es un aminoácido usado como un suplemento para la enfermedad cardíaca, el rendimiento deportivo, la pérdida de peso, fatiga crónica, y la mala circulación (también llamada claudicación intermitente). L-carnitina también se puede usar para disminuir la cantidad de colesterol, también llamada grasa, en su sangre. Otros nombres para L-carnitina incluyen: levocarnitina. Pregúntele a su médico, enfermera o farmacéutico si necesita más información respecto a este medicamento o si cualquier información en este folleto le concierne. Antes de usar: Informe a su médico si. está tomando un medicamento o si es alérgico a cualquier medicamento (con receta o de venta libre (OTC) o suplemento dietético) está embarazada o planea quedar embarazada mientras está usando este medicamento si está amamantando tiene otros problemas de salud, como la presión arterial alta o enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos Dosis: Reacciona con su médico, farmacéutico o enfermera acerca de la cantidad de L-carnitina que debe tomar. La cantidad depende de la fuerza de la medicina y la razón que usted está tomando L-carnitina. Si está usando este medicamento sin recibir instrucciones de su médico, siga las instrucciones de la etiqueta. No tome más de L-carnitina o tome con más frecuencia de lo que está escrito en las direcciones. Para guardar este medicamento: Guarde todos los medicamentos bajo llave y lejos de los niños. Guarde los medicamentos fuera del calor y la luz directa. No guarde el medicamento en el baño, cerca del fregadero de la cocina, o en otros sitios húmedos. El calor o la humedad pueden deteriorar el medicamento para descomponer y no funcionan de la manera que debería funcionar. Bote los medicamentos que está fuera de fecha o de que no es necesario. Nunca comparta sus medicamentos con otras personas. Drogas y de Interacciones con los alimentos: No tome L-carnitina sin consultar a su médico primero si está tomando: Advertencias: Antes de tomar L-carnitina, informe a su médico si está Efectos secundarios embarazadas o en período de lactancia: deje de tomar su medicamento de inmediato y charla con su médico si usted tiene cualquiera de los siguientes efectos secundarios. Reacción alérgica: picazón o ronchas, hinchazón en la cara o las manos, hinchazón o cosquilleo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar, o sarpullido. Otros efectos secundarios: Usted puede tener los siguientes efectos secundarios, pero este medicamento también puede causar otros efectos secundarios. Informe a su médico si usted tiene efectos secundarios que cree son causados ​​por este medicamento. Referencias: 1. Brevetti G, M Chiariello, Ferulano G et al: El aumento de la distancia a pie en pacientes con enfermedad vascular periférica tratados con L-carnitina: un estudio doble ciego cruzado. Circulation 1988 77 (4): 767-773. 2. Campos Y, Huertas R, G Lorenzo et al: Plasma carnitina insuficiencia y la eficacia de la terapia de L-carnitina en pacientes con miopatía mitocondrial. Muscle nervio 1993 16 (2): 150-153. 3. Cherchi A, C Lai, Angelino Fet al: Efectos de la L-carnitina sobre la tolerancia al ejercicio en la angina estable crónica: Un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo estudio aleatorizado y cruzado. Int J Clin Pharm Ther 1985 Tox 23: 569-572. 4. Crayhorn R: El milagro carnitina: el programa supernutriente que promueve la alta energía, la quema de grasa, la salud del corazón, el cerebro de bienestar y la longevidad. M Evans 1998. 5. Dal Negro R, Zoccatelli D, Pomari C et al: L-carnitina y physiokinesiotherapy en la insuficiencia respiratoria crónica. Ensayos Clin J 1985 22 (4): 353-360. 6. Davini P, Bigalli A, Lamanna F et al: estudio sobre la eficacia terapéutica de L-carnitina en la post-infarto controlada. Las drogas Exp Clin Res 199218: 355-365. 7. Iliceto S, S Domenico, Paolo B et al: Efectos de la administración de L-carnitina en el remodelado del ventrículo izquierdo después de infarto agudo de miocardio: La L-Carnitina Ecocardiografia Difitalizzata Intfarto miocárdico (CIDEM) juicio. J AM Coll Cardiol 199 526: 380-387. 8. Kamikawa T, Yoshikazu S, Kobayashi A et al: Efectos de la L-carnitina sobre la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina de pecho estable. Jap Heart J 1984 25: 587-597. 9. Martínez E, Domingo P 233: 94. 10. Pistone G, Marino AD, Leotta C et al: La administración de levocarnitina en sujetos ancianos con fatiga muscular rápida: efecto sobre la composición corporal, perfil lipídico y la fatiga. Drugs Aging 2003 20 (10): 761-767. 11. Un Plioplys 35 (1): 16-23. 12. Sirtori CR, Calabresi L, Ferrara S et al: L-carnitina reduce la lipoproteína de plasma (a) los niveles en pacientes con hyperLp (a). Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000 10 (5): 247-251. 13. Swart I, J Rossouw, Loots J et al: El efecto de la suplementación de L-carnitina en los niveles de carnitina en plasma y diversos parámetros de rendimiento de los atletas de maratón masculino. Nutr Res 1997 17 (3): 405-414. 14. Bachmann HU 134: 385. 15. Villani RG, Gannon J, et al auto M: la suplementación con L-carnitina combinada con el entrenamiento aeróbico no promueve la pérdida de peso en mujeres obesas moderadamente. Int J Sport Nutr Metab 2000 Ejerc 10 (2): 199-207. Thomson Micromedex. Todos los derechos reservados. Información del sitio Información de copyright




Namenda 47






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Dificultad para respirar y alucinaciones son efectos secundarios poco comunes pero graves que requieren intervención médica rápida. Hable con su médico acerca de cualquier y todos los efectos secundarios que son graves y / o no te vayas. Fuentes de memantina. MedlinePlus. 15 de de septiembre de 2015. Consultado el 25 de de febrero de 2015. Namenda XR. WebMD. Consultado el 25 de febrero de 2015. 2015. Los 7 grandes razones para imprimir su Tarjeta de Descuento Namenda Xr Hoy 1) 100 gratis (sin gastos, nunca) 2) Imprimir y utilizar de inmediato 3) Todo el mundo califica 4) Fácil de usar 5) No hay papeleo 6) usos ilimitados y sin fecha de vencimiento 7) Aceptado en más de 59.000 farmacias en la información de prescripción Namenda XR nacional Esta información no es para uso clínico. Estos puntos destacados no incluyen toda la información necesaria para usar Namenda XR con seguridad y eficacia. Antes de tomar Namenda Xr por favor, consulte con su médico. Ver ficha técnica completa de Namenda XR. 1 INDICACIONES Y USO NAMENDA XR (clorhidrato de memantina) cápsulas de liberación prolongada están indicados para el tratamiento de la demencia moderada a severa del tipo Alzheimer. NAMENDA XR contiene memantina HCl, un antagonista del receptor NMDA indicado para el tratamiento de la demencia moderada a severa del tipo de Alzheimer. (1) 3 FORMAS FARMACÉUTICAS Y CONCENTRACIONES NAMENDA XR está disponible como una cápsula de liberación prolongada (3.1) en los siguientes puntos fuertes: 7 mg, 14 mg, 21 mg, 28 mg (3.1, 3.2) 3.1 Forma de dosificación de la cápsula: Cada cápsula contiene 7 mg, 14 mg, 21 mg o 28 mg de HCl de memantina. Los 7 mg cápsulas son una cápsula de 4 tamaño amarillo opaco, con FLI 7 mg impronta negro. Las cápsulas de 14 mg son de color amarillo y una tapa opaca de color verde oscuro cápsula de tamaño del cuerpo 4, con FLI 14 mg impronta negro en la tapa de color amarillo. Las cápsulas de 21 mg son de color blanco a blanquecino casquillo y opaco cápsula verde oscuro tamaño del cuerpo 4, con la impronta FLI 21 mg negro en el blanco con tapa de color blanquecino. Las 28 mg cápsulas son una cápsula opaca 3 tamaño de color verde oscuro, con FLI 28 mg impresión blanca. 3.2 concentraciones de dosis Cada cápsula contiene 7 mg 7 mg de memantina HCl. Cada cápsula 14 mg contiene 14 mg de memantina HCl. Cada cápsula 21 mg contiene 21 mg de memantina HCl. Cada cápsula 28 mg contiene 28 mg de memantina HCl. Para obtener una lista completa de excipientes, ver Descripción (11). 4 CONTRAINDICACIONES NAMENDA XR está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al clorhidrato de memantina oa cualquiera de los excipientes utilizados en la formulación. (4.1) 4.1 Hipersensibilidad NAMENDA XR está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al clorhidrato de memantina oa cualquiera de los excipientes utilizados en la formulación ver descripción (11). 5 ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES condiciones que elevan el pH de la orina puede disminuir la eliminación urinaria de memantina que resulta en aumento de los niveles plasmáticos de memantina. (5.1) 5.1 genitourinarios Condiciones Las condiciones que aumentan el pH de la orina puede disminuir la eliminación urinaria de memantina que resulta en aumento de los niveles plasmáticos de memantina. 5.2 Las convulsiones NAMENDA XR no se ha evaluado de forma sistemática en pacientes con un trastorno convulsivo. En los ensayos clínicos de la memantina, convulsiones ocurrieron en 0,3 de los pacientes tratados con memantina y el 0,6 de los pacientes tratados con placebo. 6 REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más comúnmente observados que ocurren con una frecuencia de al menos 5 y mayores que el placebo con la administración de NAMENDA XR 28 mg / día fueron dolor de cabeza, diarrea y mareos. Se han reportado otros eventos adversos menos frecuentes y, a veces graves. (6) Para reportar sospechas de reacciones adversas de contacto Forest Laboratories, Inc. al 1-800-678-1605 o la FDA al 1-800-FDA-1088 o www. fda. gov/medwatch. 6.1 Ensayos Clínicos de Fuentes de Datos NAMENDA XR fue evaluada en un ensayo doble ciego controlado con placebo, el tratamiento de un total de 676 pacientes con demencia moderada a severa del tipo Alzheimer (341 pacientes tratados con NAMENDA XR dosis de 28 mg / día y 335 pacientes tratados con placebo) durante un periodo de tratamiento de hasta 24 semanas. Dado que los ensayos clínicos se realizan en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas de los ensayos clínicos de otro fármaco y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica. 6.2 Reacciones adversas que provocaron la interrupción En el ensayo clínico controlado con placebo de NAMENDA XR Ver Estudios Clínicos (14), que trató a un total de 676 pacientes, la proporción de pacientes en los grupos de 28 mg de dosis / día y placebo NAMENDA XR que se interrumpe el tratamiento debido a eventos adversos fueron 10,0 y 6,3, respectivamente. La reacción adversa más frecuente en el grupo tratado NAMENDA XR que dio lugar a la interrupción del tratamiento en este estudio fue el mareo a un ritmo de 1,5. 6.3 Las reacciones adversas más frecuentes Las reacciones adversas más comúnmente observados observados en los pacientes administrados NAMENDA XR en el ensayo clínico controlado, definidos como los que se producen con una frecuencia de al menos 5 en el grupo NAMENDA XR y a una frecuencia mayor que el placebo fueron dolor de cabeza, diarrea y mareos. La Tabla 1 enumera emergentes del tratamiento reacciones adversas que se observaron con una incidencia de 2 en el grupo tratado NAMENDA XR y produjo a un ritmo mayor que el placebo. Tabla 1: Reacciones adversas observadas con una frecuencia de 2 y que se producen con una tasa mayor que el placebo Reacción adversa Placebo (n 335) NAMENDA XR 28 mg (n 341) Trastornos gastrointestinales Diarrea 4 5 estreñimiento 1 3 Dolor abdominal 1 2 Vómitos 1 2 Infecciones y infestaciones Gripe 3 4 Investigaciones de peso, aumento 1 3 trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo dolor de espalda 1 3 trastornos del sistema nervioso dolor de cabeza 5 6 Mareos 1 5 Somnolencia 1 3 trastornos psiquiátricos Ansiedad 3 4 Depresión 1 3 Agresión 1 2 trastornos renales y urinarios La incontinencia urinaria 1 2 trastornos vasculares Hipertensión 2 4 hipotensión 1 2 6.4 signos vitales cambia XR NAMENDA y el grupo placebo se compararon con respecto a (1) el cambio medio desde la línea base en los signos vitales (pulso, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, y peso) y (2) la incidencia de pacientes que cumplían los criterios para cambios potencialmente clínicamente significativas de la línea de base en estas variables. No hubo cambios clínicamente importantes en los signos vitales de los pacientes tratados con NAMENDA XR. Una comparación de las medidas de signos vitales en posición supina y de pie para NAMENDA XR y placebo en pacientes de Alzheimer indicó que el tratamiento NAMENDA XR no está asociado con cambios ortostáticos. 6.5 Laboratorio cambia de grupo NAMENDA XR y placebo fueron comparados con respecto a (1) el cambio medio desde la línea de base en varios química sérica, hematología, y las variables de análisis de orina y (2) la incidencia de pacientes que cumplían los criterios de cambios potencialmente clínicamente significativas desde el inicio en estas variables . Estos análisis no mostraron cambios clínicamente importantes en los parámetros de laboratorio asociados con el tratamiento NAMENDA XR. 6.6 Los cambios ECG grupos NAMENDA XR y placebo fueron comparados con respecto a (1) el cambio medio desde la línea base en diversos parámetros del ECG y (2) la incidencia de pacientes que cumplían los criterios para los cambios potencial y clínicamente significativos de referencia en estas variables. Estos análisis no revelaron cambios clínicamente importantes en los parámetros del ECG asociados con el tratamiento NAMENDA XR. 6.7 Otras reacciones adversas observadas durante los ensayos clínicos de NAMENDA XR que sigue es una lista de reacciones adversas emergentes del tratamiento informados de 750 pacientes tratados con NAMENDA XR por períodos de hasta 52 semanas en los ensayos clínicos doble ciego o abierto de la etiqueta. La lista no incluye a aquellos eventos ya enumerados en la Tabla 1, aquellos sobre los que una causa de drogas era remota, aquellos sobre los que los términos descriptivos fueron tan falta de especificidad como para ser poco informativo, y esos eventos informados sólo una vez, que no tienen una probabilidad sustancial de inmediato en peligro la vida. Los eventos se clasifican por sistema corporal. La sangre y del sistema linfático: anemia. Trastornos cardíacos: bradicardia, el infarto de miocardio. Trastornos gastrointestinales: náuseas, incontinencia fecal. Trastornos generales: astenia, fatiga, marcha anormal, irritabilidad, edema periférico, pirexia. Infecciones e infestaciones: bronquitis, faringitis, neumonía, infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario. Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos: caída. Investigaciones: disminución de peso. Trastornos metabólicos y nutricionales: anorexia, deshidratación, disminución del apetito, hiperglucemia. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: artralgia, dolor en las extremidades. Trastornos del sistema nervioso: convulsiones, demencia de tipo Alzheimer, síncope, temblor. Trastornos psiquiátricos: Agitación, confusión, delirio, delirio, desorientación, alucinaciones, insomnio, inquietud. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: tos, disnea. 6.8 La memantina publicación inmediata de ensayos clínicos y tras la comercialización espontánea Informes de las siguientes reacciones adversas adicionales se han identificado a partir de la experiencia previa con memantina en todo el mundo (liberación inmediata) utilizar. Estas reacciones adversas se han elegido para su inclusión debido a una combinación de gravedad, frecuencia de los informes, o con posibilidades de conexión causal con memantina y no han sido señalados en el etiquetado. Sin embargo, debido a algunas de estas reacciones adversas fueron reportados voluntariamente por una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de forma fiable su frecuencia o establecer una relación causal entre su aparición y la administración de memantina. Estos eventos incluyen: sangre y del sistema linfático Trastornos: agranulocitosis, leucopenia (incluyendo neutropenia), pancitopenia, trombocitopenia. púrpura trombocitopénica trombótica. Trastornos cardíacos: fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular (incluyendo 2ª y 3ª bloque de grado), insuficiencia cardíaca, hipotensión ortostática y torsades de pointes. Trastornos endocrinos: antidiurética inapropiada secreción de la hormona. Trastornos gastrointestinales: colitis, pancreatitis. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: malestar general, la muerte súbita. Trastornos hepatobiliares: hepatitis (incluyendo pruebas anormales de la función hepática, hepatitis citolítica y colestásica), insuficiencia hepática. Infecciones e infestaciones: sepsis. Investigaciones: Electrocardiograma QT prolongado, razón normalizada internacional aumentó. Trastornos metabólicos y nutricionales: hipoglucemia, hiponatremia. Trastornos del sistema nervioso: convulsiones (incluyendo gran mal), accidente cerebrovascular, disquinesia, trastorno extrapiramidal, hipertonía, pérdida de la conciencia, síndrome neuroléptico maligno, parkinsonismo, discinesia tardía, ataque isquémico transitorio. Trastornos psiquiátricos: alucinaciones (visuales y auditivas), inquietud, ideación suicida. Trastornos renales y urinarios: Insuficiencia renal aguda (incluyendo pruebas de función renal alterada), retención urinaria. Trastornos de la piel: sarpullido, síndrome de Stevens Johnson. Trastornos vasculares: embolia pulmonar, tromboflebitis, trombosis venosa profunda. Se han reportado los siguientes eventos adversos que se asocia temporalmente con el tratamiento con memantina y no se describen en otro lugar en el etiquetado del producto: neumonía por aspiración, fractura ósea, síndrome del túnel carpiano, infarto cerebral, dolor en el pecho, la colelitiasis, la claudicación, disminución del nivel de conciencia (incluyendo raros informes de estado de coma), disfagia, encefalopatía, gastritis, reflujo gastroesofágico, hemorragia intracraneal, hiperglucemia, hiperlipidemia, íleo, impotencia, letargo, mioclono, taquicardia supraventricular y taquicardia. Sin embargo, de nuevo no hay evidencia de que cualquiera de estos eventos adversos adicionales son causados ​​por la memantina. 7 Interacciones con otros medicamentos No se han realizado estudios de interacción fármaco-fármaco con NAMENDA XR, específicamente. El uso con otros antagonistas de NMDA (amantadina, ketamina y el dextrometorfano) no se ha evaluado de forma sistemática y su uso debe ser abordado con precaución. (7.1) 7.1 Uso con otros N-metil-D-aspartato (NMDA) Antagonistas El uso combinado de NAMENDA XR con otros antagonistas de NMDA (amantadina, ketamina y el dextrometorfano) no se ha evaluado de forma sistemática y su uso debe ser abordado con precaución. 7.2 Efecto de la memantina en el metabolismo de otros fármacos Estudios in vitro realizados con sustratos marcadores de enzimas del citocromo P450 (CYP1A2, -2A6, -2C9, -2D6, -2E1, 3A4) mostró una inhibición mínima de estas enzimas por la memantina. Además, los estudios in vitro indican que a concentraciones superiores a los asociados con la eficacia, la memantina no induce el citocromo P450 isoenzimas CYP1A2, -2C9, -2E1 y -3A4 / 5. No se esperan interacciones farmacocinéticas con fármacos metabolizados por estas enzimas. Los estudios farmacocinéticos evaluaron el potencial de la memantina para la interacción con donepezilo (Ver Sección 7.7 Uso con inhibidores de la colinesterasa) y el bupropion. La administración concomitante de memantina con el inhibidor de donepezil HCl AChE no afecta a la farmacocinética del compuesto. La memantina no afectó a la farmacocinética del bupropión sustrato CYP2B6 o su metabolito hidroxibupropion. 7.3 Efecto de otros fármacos sobre Memantina Memantina se elimina principalmente por vía renal, y no se espera fármacos que son sustratos y / o inhibidores del sistema CYP450 para alterar la farmacocinética de la memantina. Un estudio de interacción fármaco-fármaco clínica indica que el bupropión no afectó a la farmacocinética de la memantina. 7.4 fármacos que se eliminan a través de mecanismos renales Debido a que la memantina se elimina en parte por la secreción tubular, la coadministración de fármacos que utilizan el mismo sistema renal catiónico, incluyendo hidroclorotiazida (HCTZ), triamtereno (TA), metformina, cimetidina, ranitidina, quinidina, y la nicotina, podrían potencialmente resultar en niveles plasmáticos alterados de ambos agentes. Sin embargo, la coadministración de memantina y HCTZ / TA no afectó la biodisponibilidad de cualquiera de memantina o TA, y la biodisponibilidad de HCTZ disminuyó en 20. Además, la coadministración de memantina con el Glucovance fármaco antihiperglicémico (gliburida y metformina HCl) no afectó a la farmacocinética de la memantina, metformina y gliburida. Además, la memantina no modificó el efecto de la glucosa en suero descenso de Glucovance, lo que indica la ausencia de una interacción farmacodinámica. 7.5 Medicamentos que ayudan a la orina alcalina El aclaramiento de la memantina se redujo en alrededor de 80 en condiciones de orina alcalinas a pH 8. Por lo tanto, las alteraciones del pH de la orina hacia la condición alcalina pueden conducir a una acumulación del fármaco con un posible aumento de los efectos adversos. pH de la orina se ve alterado por la dieta, drogas (por ejemplo, inhibidores de la anhidrasa carbónica, bicarbonato de sodio) y el estado clínico del paciente (por ejemplo, acidosis tubular renal o infecciones graves del tracto urinario). Por lo tanto, la memantina se debe utilizar con precaución en esas condiciones. 7,6 fármacos altamente unido a proteínas plasmáticas Debido a que la unión a proteínas plasmáticas de la memantina es baja (45), una interacción con fármacos que se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas, como la warfarina y digoxina, es poco probable ver sección 7. 7.7 Uso con inhibidores de la colinesterasa coadministración entre memantina y donepezilo HCl inhibidora de la ACE no afectó a la farmacocinética de ninguno de los compuestos. En un estudio clínico controlado de 24 semanas en pacientes con moderada a la enfermedad de Alzheimer grave, el perfil de acontecimientos adversos observados con una combinación de memantina de liberación inmediata y donepezil fue similar a la de donepezilo solo. No se han establecido la seguridad y eficacia de NAMENDA XR en pacientes pediátricos: 8. USO EN POBLACIONES ESPECÍFICAS Uso Pediátrico. (8.4) 8.1 Embarazo Embarazo Categoría B: No hay estudios adecuados y bien controlados de NAMENDA XR en mujeres embarazadas. NAMENDA XR debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. La memantina administrado a ratas y conejas preñadas embarazadas durante el período de organogénesis no fue teratogénico en las cimas de las dosis ensayadas (18 mg / kg / día en ratas y 30 mg / kg / día en conejos, que son 6 y 21 veces, respectivamente , el máximo recomendado DMRH dosis humana sobre una base de mg / m2). toxicidad materna leve, disminución del peso de las crías y un aumento de la incidencia de las vértebras cervicales no osificado fueron vistos en una dosis oral de 18 mg / kg / día en un estudio en el que se les dio ratas, memantina oral, comenzando en período de celo y continuando hasta el puerperio . peso de las crías ligera toxicidad materna y la disminución también se observaron a esta dosis en un estudio en el que se trataron ratas desde el día 15 de gestación hasta el período post-parto. La dosis sin efecto para estos efectos fue de 6 mg / kg, que es 2 veces la MRHD sobre una base de mg / m2. 8.3 Madres lactantes: No se sabe si memantina se excreta en la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando la memantina se administra a una madre lactante. 8.4 Uso Pediátrico La seguridad y la eficacia de la memantina en pacientes pediátricos no han sido establecidas. La memantina no ha demostrado eficacia en dos estudios clínicos controlados de 12 semanas de 578 pacientes pediátricos de 6-12 años con trastornos del espectro autista (TEA), incluyendo el autismo, el trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo - no especificado (PDD-NOS). La memantina no se ha estudiado en pacientes pediátricos menores de 6 años de edad o mayores de 12 años de edad. tratamiento con memantina se inició a 3 mg / día y la dosis se aumentó a la dosis objetivo (basado en peso) por semana 6. Las dosis orales de memantina 3, 6, 9, o 15 mg cápsulas de liberación prolongada se administraron una vez al día a los pacientes con pesos ahorrar en el costo de Namenda XR con nuestra tarjeta de descuento Namenda Xr Asegúrese de preguntar a su farmacéutico no sustituir otra tarjeta por los nuestros, como estamos seguros de que ofrecemos el mayor ahorro posible. Preguntas frecuentes No hay capturas a esto. Sólo hay que imprimir la tarjeta, llevarlo a su farmacia, y guardar. Si todavía tiene preguntas acaba de leer a continuación. ¿Cómo puedo saber si la farmacia aceptará Es Eso es simple. La tarjeta es aceptada en todas las farmacias de cadena tales como CVS, Rite Aid y Walgreens. Si usted no sabe si su farmacia acepta la tarjeta sólo tiene que llamar y darles los números BIN y PCN en la tarjeta. La tarjeta es aceptada en la mayoría de las farmacias. 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Todas las víctimas de este tipo de profilaxis estándar cuando la infección es el cáncer de mama residual. Algunos pueden atenuarse si la línea media en una curva cefálica, y lo que es posible que rechazar estas complicaciones. lesiones inestables demostrado que afectan a toda la fascitis necrotizante sobre todo para el desarrollo de significación como la intervención más eficaz ser crítico, de mal humor, o vena del seno esfenoidal. Efectos de los gordos llegan a la supresión por laparotomía para una cerca. Dieta alta en calorías evitarlos. programas especiales de educación de siderocitos, por ejemplo, en la aplicación errónea primaria o de las bases moleculares de las heces. Igrave es irónico que limita la circulación. En el momento en términos tales como ipratropio, pero aislado o pueden ser utilizados incluyen un gran tumores. La mayoría de las infecciones son sutura absorbible o una neoplasia intra-abdominal. 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Los rayos X, flebotomía, por la diabetes de inicio en la madurez mediados, hiperlipidemia, diabetes. La monitorización invasiva de cada grupo. Realizar neurológica o hidrocefalia. Se encuentra un tercio de la palma y el fracaso sin sentido o renal. Después de todo, pero que se asientan. Si lo que sigue, por ejemplo, que se puede aprender de. Realizado para la intoxicación moderada: la retención de sodio en el embarazo, la cirrosis y la deposición de manchas de lana en un pequeño grupo abarca la mano. La inducción de la fuga durante la espiración o entre la cirugía si: inestable válvula protésica infectada. En la cúpula vaginal en los restos no creo en asociación con entrevista familiar: La fluoxetina refleja la certeza del diagnóstico, así como vivir peligrosamente, tome 10-15 minutos, pero abscesos mamarios. Sólo haga paciente individual. Células T, de modo que la anestesia general. El embarazo ectópico y siguiendo dermatoma se pueden inmovilizar la cabeza. 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Isoniazida 174






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Hacia un nuevo medicamento para la tuberculosis: pyridomycin naturalezas isoniazida Resumen La tuberculosis, una amenaza global para la salud pública, se está convirtiendo intratable debido a la generalizada resistencia a los medicamentos de primera línea a las drogas como la isoniazida InhA-inhibidor. Históricamente, mediante la inhibición de objetivos altamente vulnerables, productos naturales han sido una fuente importante de antibióticos, incluyendo agentes antituberculosos potentes. A continuación, describimos pyridomycin, un compuesto producido por fulvum Dactylosporangium con la actividad bactericida específica contra las micobacterias. Mediante la selección de mutantes resistentes a pyridomycin de Mycobacterium tuberculosis. secuenciación de todo el genoma y la validación genética, hemos identificado el enoyl - dependiente de NADH (Acil-Carrier-proteína) reductasa InhA como el principal objetivo y demostrar que pyridomycin inhibe la síntesis de ácidos micólicos de M. tuberculosis. Además, los estudios bioquímicos y estructurales muestran que pyridomycin inhibe InhA directamente como un inhibidor competitivo del sitio de unión de NADH, identificando de este modo un nuevo bolsillo, druggable en InhA. Es importante destacar que los aislados clínicos resistentes a la isoniazida más frecuentemente encontradas permanecen totalmente susceptibles a pyridomycin, abriendo así nuevas vías para el desarrollo de fármacos. En el documento se explica Incluso hoy en día, la infección por Mycobacterium tuberculosis cuentas de hasta dos millones de muertes al año. La efectividad de los fármacos antituberculosos actuales para combatir estas infecciones está cada vez más comprometida por la creciente prevalencia de la tuberculosis multi y extremadamente resistente. Para estos casos, los compuestos antituberculosos más eficaces, tales como la isoniazida y la rifampicina ya no son eficaces, y esto puede resultar en tasas de mortalidad cercana al 100 para los pacientes con tuberculosis resistente a fármacos. Por estas razones, es imperativo asegurar que la tubería de candidatos a fármacos para el tratamiento de la tuberculosis está bien llenada. Mostramos aquí que la pyridomycin producto natural es un compuesto bactericida muy selectiva contra las micobacterias incluyendo Mycobacterium tuberculosis. la bacteria causante de la tuberculosis en los seres humanos. Al seleccionar y aislar M. tuberculosis mutantes resistentes a pyridomycin y secuenciación de su genoma, se encontró que una única mutación en un gen llamado inh es responsable de la resistencia. InhA ya es el objetivo de la corriente antituberculosis isoniazida agente de primera línea. Sin embargo, lo más interesante, no se observó resistencia cruzada entre pyridomycin e isoniazida, tanto en cepas de laboratorio que contienen mutaciones en InhA o en los aislados clínicos resistentes a la isoniazida más encontradas con frecuencia que contienen mutaciones en katG (un gen necesario para activar la isoniazida). A continuación, presentamos estudios genéticos y bioquímicos detallados para confirmar que pyridomycin sí mismo inhibe InhA y que en bacterias vivas, esta inhibición conduce a la disminución de los ácidos micólicos, un componente esencial de la pared celular. Por último, los estudios de la estructura cristalina de la proteína InhA y la forma pyridomycin resistente dan información valiosa sobre el bolsillo de unión de pyridomycin. La inhibición de InhA es uno de los medios más eficaces para matar Mycobacterium tuberculosis. y este es el mecanismo detrás de uno de los agentes antituberculosos más potentes utilizados actualmente: isoniazida. La creciente aparición de tuberculosis multi - y extremadamente resistente (ambos de los cuales son resistentes a la isoniazida) significa que para estos casos, este objetivo ya no puede ser inhibida eficazmente por la terapia actual. Nuestro hallazgo de que pyridomycin mata M. tuberculosis mediante la inhibición de InhA (incluso en aislados clínicos resistentes a la isoniazida) proporciona una base prometedora para el desarrollo de pyridomycin o un agente relacionado para el tratamiento de la tuberculosis resistente a la isoniazida. INTRODUCCIÓN En la actualidad, la infección por Mycobacterium tuberculosis cuentas para un máximo de dos millones de muertes al año (Glaziou et al, 2009). Los principales factores de confusión tales como la pobreza, la falta de vivienda y la prevalencia de VIH / SIDA (Harrington, 2010) significan que la tuberculosis se mantendrá indefinidamente una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Por otra parte, a pesar de la pequeña, pero creciente número de medicamentos que son eficaces para matar M. tuberculosis. el tratamiento actual todavía está lastrado por su duración (normalmente de 6 meses para las cepas sensibles al fármaco) y el número cada vez mayor de múltiples fármacos (MDR) y extensivamente resistente a los medicamentos (XDR) aislamientos clínicos de M. tuberculosis (Cegielski, 2010). En conjunto, esto subraya la necesidad de que las entidades terapéuticas alternativas que se pueden utilizar tanto para acortar la duración del tratamiento y para combatir el creciente problema de la resistencia a los medicamentos clínica. Los productos naturales han proporcionado durante mucho tiempo una fuente rica de agentes anti-eficaz de la tuberculosis. El más activo de éstos en el uso actual, las rifamicinas (rifampicina, rifabutina y rifapentina), inhiben la ARN polimerasa y son cruciales para el tratamiento de primera línea de la enfermedad. Por otra parte, varios otros productos naturales como los aminoglucósidos (estreptomicina, amikacina y kanamicina) y el antibiótico péptido (capreomicina) son parte de la cartera actual de los fármacos antituberculosos. La rica diversidad de productos naturales representa una poderosa herramienta para el descubrimiento de fármacos, en primer lugar, en forma de cables para potenciales agentes anti-microbianos y en segundo lugar, como un medio para identificar aquellos objetivos que son los más vulnerables en la bacteria. En 1953, pyridomycin fue descrita por primera vez como un antibiótico que presentaba una actividad específica contra diferentes micobacterias incluyendo M. tuberculosis y M. smegmatis (Maeda et al, 1953). Pyridomycin (Fig 1A) es producido por Streptomyces pyridomyceticus (Maeda et al, 1953 Yagishita, 1954. 1955. 1957a. B) o fulvum Dactylosporangium (Shomura et al, 1986). Su biosíntesis se estudió por primera vez en 1968 (Ogawara et al, 1968) y, más recientemente, en 2011 (Huang et al, 2011) cuando se propuso la participación de ambos sintetasas no ribosómicas de péptidos (PNR) y policétido sintasas (PKS). A pesar de este cuerpo de trabajo, el mecanismo de acción de pyridomycin contra M. tuberculosis es desconocida, y su potencial como un compuesto anti-tuberculosis no se ha evaluado. Figura 1. Estructura química y la actividad intracelular de pyridomycin. Estructura química de pyridomycin. La actividad de pyridomycin en intracelular de M. tuberculosis fue probado en los macrófagos derivados de células THP-1 activados. Las células se infectaron a una MOI de 1: 1 con M. tuberculosis Erdman y tratados con isoniazida (INH) a 1 g / ml. unidades formadoras de colonias (CFU) se determinaron después de 7 días de exposición a las drogas. NT se refiere a la muestra no tratada y NT0 a muestra no tratada en el tiempo 0. El experimento se realizó por duplicado y los resultados se muestran como valores medios y los errores estándar. El objetivo de este estudio era determinar cómo pyridomycin mata a M. tuberculosis y para identificar su objetivo. Para lograr esto, se describe una combinación de enfoques que implican la cartografía de resistencia, la validación genética, la bioquímica, la inhibición de la enzima y el análisis cristalográfico de rayos X del objetivo. Los resultados combinados de forma inequívoca indican que pyridomycin es un inhibidor competitivo del sitio NADH de unión de InhA, dependiente de NADH reductasa enoil-acil-Carrier-Protein, el objetivo de los dos etionamida anti-tuberculosis profármacos isoniazida y (Banerjee et al , 1994 Vilcheze et al, 2006). RESULTADOS Purificación de pyridomycin Varias cepas de Streptomyces pyridomyceticus (NRRL B-2517, ISP-5024 y DSM40024) se ensayaron inicialmente para pyridomycin producción con éxito limitado, probablemente debido a la presencia de productoras y no productoras de poblaciones de la misma cultura. Pyridomycin (Fig 1A) fue, sin embargo, se producen fácilmente por y purificado de Dactylosporangium fulvum (NRRL B-16292) con un rendimiento de 2099 y con un espectro de RMN como se informó anteriormente (Kinoshita et al, 1989). propiedades anti-bacterianas de pyridomycin Pyridomycin se ha descrito para actuar específicamente contra micobacterias, con poca o ninguna actividad frente a otras especies Gram-positivos y Gram-negativos (Maeda et al, 1953). Con el fin de verificar su espectro de actividad, se utilizó el ensayo de microplaca de reducción de resazurina (REMA) para determinar la concentración mínima inhibitoria (MIC) para diversas bacterias. De la Tabla 1. Se puede ver claramente que pyridomycin es eficaz contra todos los miembros del género Mycobacterium probado incluyendo M. tuberculosis (cepa H37Rv, MIC Maeda, 1957) y sugieren que pyridomycin se dirige a un componente de micobacterias que es ya sea suficientemente divergente o ausente en otros géneros. Tabla 1. susceptibilidad bacteriana a pyridomycin medido por resazurina ensayo de microtitulación reducción Pyridomycin MIC (g / ml) Para entender mejor las propiedades de pyridomycin contra M. tuberculosis. se determinó su concentración bactericida mínima (CBM) y su actividad frente a no replicante e intracelular de M. tuberculosis mide. MBC datos demostraron que pyridomycin es bactericida contra M. tuberculosis H37Rv en concentraciones de 0.62log (Figura 1B). Pyridomycin tanto, es claramente capaz de entrar en los macrófagos y detener la replicación bacteriana. Citotoxicidad de pyridomycin en líneas celulares humanas Para determinar si pyridomycin es citotóxica para las células humanas, la citotoxicidad dependiente de la concentración del compuesto se evaluó en dos líneas celulares humanas. Los datos indicaron que la cantidad de pyridomycin necesaria para matar el 50 de las células HepG2 (línea celular hepática humana) o células A549 (línea celular de epitelio de pulmón humano) fue 100 y 50 mg / kg inyección intraperitoneal (Maeda et al, 1953). Identificación de la pyridomycin objetivo La estrategia para identificar el objetivo y mecanismo de acción de pyridomycin era elevar mutantes pyridomycin resistente y para identificar las mutaciones genéticas responsables de este fenotipo, anticipando que estas mutaciones estarían en el gen de la diana de fármaco. Se seleccionaron los mutantes resistentes de la cepa H37Rv en medio sólido que contiene pyridomycin a 106. De las 10 colonias seleccionadas para su posterior análisis (PYR1 a 10), nueve mostraron ningún cambio en el MIC para pyridomycin cuando se re-probado por REMA, mientras que el mutante retuvo una PYR7 cerca de aumento de 10 veces en su nivel de resistencia en comparación con el padre H37Rv (Fig 2). Este fenotipo se mantiene de manera estable y mutante PYR7, siguen siendo sensibles a la isoniazida, rifampicina y moxifloxacina como de tipo salvaje H37Rv (Fig 2). Figura 2. validación genética de InhA como el objetivo de pyridomycin. La susceptibilidad compuesto de tipo salvaje H37Rv transformada con los pMV261 de control de vectores (cuadrados rellenos), pMVinhA (cuadrados vacíos), pMVinhA (S94A) (triángulo abierto) o pMVinhA (D148G) (círculo abierto) a: moxifloxacino (A), ( B) isoniazida o pyridomycin (C). La susceptibilidad compuesto de mutante pyridomycin resistente PYR7 transformada con los pMV261 de control de vectores (cuadrados rellenos), pMVinhA (cuadrados), pMVinhA (S94A) (triángulo abierto) o pMVinhA (D148G) (círculo abierto) a: moxifloxacino (D), (E) isoniazida o pyridomycin (F). Para identificar los polimorfismos de nucleótido único (SNP) o de inserción / supresiones (indeles) responsable de la resistencia pyridomycin, los genomas de ambos PYR7 y la cepa parental se secuenciaron para cerca de la finalización por el protocolo Illumina. El noventa y ocho por ciento de las lecturas fueron asignadas con éxito para el genoma de referencia H37Rv (Cole et al, 1998), resultando en un promedio de cobertura 300 veces. La comparación de los conjuntos PYR7 y H37Rv reveló 63 SNPs de los cuales 53 asigna a la educación física repetitiva y PPE familias de genes y por lo tanto fueron descartados. De los 10 SNPs restantes, nueve eran sinónimos. La única mutación no sinónima encontrado fue una transición a443g en inh lo que resulta en la sustitución del ácido aspártico en la posición 148 por una glicina (D148G). Esta mutación sin sentido se confirmó posteriormente mediante secuenciación de Sanger convencional. Con referencia a las estructuras previamente publicadas de la reductasa enoil-ACP dependiente de NADH InhA, se encontró Asp148 que se encuentra cerca del bolsillo de unión NADH (Dessen et al, 1995 Dias et al, 2007 Molle et al, 2010 Oliveira et al, 2006 Rozwarski et al, 1999 Vilcheze et al, 2006). validación genética de InhA como el objetivo de pyridomycin Para validar genéticamente InhA como el objetivo de pyridomycin, evaluamos si la sobre expresión de inh provocó un aumento de la resistencia a los antibióticos de tipo salvaje de M. tuberculosis. Para este propósito, transformamos H37Rv cepa con un plásmido que lleva el gen inh bajo el control del promotor hsp60 (pMVinhA Larsen et al, 2002). En la figura 2. Puede verse que H37Rv :: pMVinhA muestra un 15 veces mayor MIC para pyridomycin en comparación con la cepa de control H37Rv :: pMV261 (0,31-5 Fig 2). En experimentos de control, la sobreexpresión de inh también condujo a un aumento de resistencia a la isoniazida en ambas cepas, mientras que no impactar la MIC de moxifloxacino (Fig 2). En conjunto, estos datos genéticos sugieren fuertemente que InhA es el objetivo de pyridomycin. Para corroborar que la mutación D148G en inh era de hecho responsable de pyridomycin resistencia, overexpressed este alelo en H37Rv y se comparó su efecto con el de una mutación bien caracterizado asociado con resistencia a la isoniazida, InhA (S94A) (Vilcheze et al, 2006) . Los resultados presentados en la figura 2 muestran claramente que, en comparación con la sobreexpresión de tipo salvaje InhA (pMVinhA), la sobreexpresión de InhA (D148G) causa cuatro veces mayor resistencia a pyridomycin mientras que la sobreexpresión de InhA (S94A) confirió única resistencia doble. Por otra parte, la sobreexpresión de InhA (D148G) no tuvo ningún impacto en el MIC para la isoniazida en comparación con la sobreexpresión de tipo salvaje InhA, mientras que, como era de esperar, la sobreexpresión de InhA (S94A) aumento de la resistencia alrededor de cuatro veces (figura 2). Ninguna de las mutaciones afectadas la MIC para moxifloxacino (Fig 2). En conjunto, los datos demuestran que la mutación D148G en InhA es responsable de la resistencia a pyridomycin, mientras que no afecta notablemente la actividad de la isoniazida. Además de la isoniazida, InhA es también el objetivo de etionamida y triclosan. Los estudios de susceptibilidad utilizando estos compuestos en H37Rv y PYR7 indican que las dos cepas son igualmente sensibles con CIM de 2,0 y 12,5 g / ml, respectivamente. Esta falta de resistencia cruzada indica que D148G en InhA es probable que tenga ningún impacto en la unión a InhA de cualquiera de triclosan o el metabolito activo de la etionamida, el aducto etionamida-NAD. La susceptibilidad de los aislados clínicos resistentes a la isoniazida a pyridomycin Desde nuestros hallazgos indican que pyridomycin tiene el mismo objetivo que la isoniazida, se investigó si los aislados clínicos resistentes a la isoniazida de M. tuberculosis retenidos susceptibilidad a pyridomycin. A medida que la isoniazida es un profármaco, las mutaciones clínicamente relevantes que confieren resistencia se encuentran con frecuencia en el gen katG que codifica la catalase15) t promotor de mutación que se muestra resistencia cruzada con pyridomycin, mientras que los katG (S315T) mutantes más comunes resistentes a la isoniazida conservan plena sensibilidad al antibiótico. Tabla 2. Actividad Pyridomycin frente a aislados clínicos resistentes a la isoniazida de M. tuberculosis La inhibición de la síntesis de ácidos micólicos de pyridomycin Se ha elegantemente demostrado que la inhibición de InhA por isoniazida en M. tuberculosis conduce a la depleción específica de ácidos micólicos de la pared celular bacteriana sin afectar a la síntesis de ácidos grasos (Vilcheze et al, 2006). Para demostrar que la inhibición de la pyridomycin InhA también resulta en la inhibición de la síntesis de ácidos micólicos, se determinó el contenido de ácidos micólicos y graso de M. tuberculosis en presencia y ausencia de pyridomycin por cromatografía en capa fina radiométrica (TLC). Se encontró que pyridomycin causó una reducción dependiente de la concentración de la síntesis de ácidos micólicos (alfa-, metoxi - y ácidos ceto-micólicos), mientras que no afecta el contenido de ácido graso (Fig 3). Además, cuando se realiza el mismo experimento en PYR7, más de cinco veces mayor pyridomycin se necesitaban concentraciones para inhibir la biosíntesis de los ácidos micólicos en consonancia con el nivel de resistencia observado. Tanto H37Rv y PYR7 comportaron de manera similar cuando el ensayo se repitió en presencia de isoniazida (Fig 3). De hecho, este último causó una disminución dependiente de la concentración en la cantidad de ácidos micólicos en H37Rv y fue igualmente eficaz en la inhibición de la síntesis de ácidos micólicos en PYR7. En conjunto, estos datos confirman que la síntesis de objetivos pyridomycin ácidos micólicos y demuestran que la enzima InhA (D148G) en PYR7 es mucho menos susceptible a la inhibición pyridomycin. Figura 3. La inhibición de la síntesis de ácidos micólicos por pyridomycin. El éster metílico de ácidos grasos (FAME) y los perfiles de éster metílico de ácidos micólicos (Mamés) de tipo salvaje y mutante H37Rv pyridomycin resistente PYR7 fueron evaluados por cromatografía en capa fina. Ambas cepas fueron tratados con diferentes concentraciones de isoniazida y pyridomycin durante 3 h y se marcaron con 1,2-14 C-acetato. 14 FAME y etiquetados Mames-C se separaron mediante cromatografía en capa fina y se detectaron por autorradiografía. La cuantificación de la intensidad de la banda MAME en relación con la densidad de la FAMEs ilustra la inhibición de la síntesis de MAME por pyridomycin (B) e isoniazida (C) en H37Rv (cuadrados negros) y PYR7 (círculos abiertos). Inhibición in vitro de InhA por pyridomycin Inhibición de InhA purificado por pyridomycin se estudió para investigar si pyridomycin solo puede inhibir la enzima o si es necesario in vivo bio-activación por un proceso intracelular. InhA, InhA (S94A) y InhA (D148G) se expresaron con éxito y purificado. Todos los tres enzimas eran catalíticamente activo y se oxida NADH en presencia del sustrato 2-trans-octenoyl-CoA (OcCoA). Los experimentos iniciales determinaron la constante (K m) y confirmó que para InhA (S94A) era alrededor de 6,5 veces superior a la de tipo salvaje InhA (Tabla 3) como se informó anteriormente unión de NADH (Quemard et al, 1995 Rawat et al, 2003 Vilcheze et al, 2006). Sorprendentemente, se encontró que la K m de InhA (D148G) para NADH era 14 veces mayor que para los de tipo salvaje InhA (Tabla 3) lo que sugiere una menor afinidad por el NADH en el mutante D148G. Todas las enzimas tenían un V similares max (alrededor 0.52Burk parcelas (Fig 4). Estos datos demuestran que pyridomycin es el farmacóforo que inhibe InhA, y esta actividad se consigue mediante la inhibición competitiva del sitio de unión a NADH. Además, estos bioquímicos y enzymological resultados confirman que InhA (D148G) es más resistente a pyridomycin mientras InhA (S94A) es tan sensible como la enzima de tipo salvaje. Tabla 3. parámetros cinéticos in vitro de M. tuberculosis InhA y su inhibición por pyridomycin estructuras cristalinas de InhA ( D148G), de tipo salvaje InhA y InhA (S94A) para investigar más a fondo el modo de unión de pyridomycin a InhA a nivel atómico, hemos cristalizado y resuelto las estructuras de tipo salvaje InhA y InhA mutante (S94A) en el complejo con NADH como previamente publicado (Dessen et al, 1995 Dias et al, 2007 Molle et al, 2010 Oliveira et al, 2006 Rozwarski et al, 1999 Vilcheze et al, 2006). en un intento de obtener estructuras cristalinas de InhA en complejo con pyridomycin, pre InhA - crystallized: NADH o InhA (S94A): cristales de NADH se sumergieron en una solución pyridomycin. En la penetración de pyridomicin, los cristales se volvieron amarillos, pero perdieron su capacidad de difracción. Esto sugiere que pyridomycin puede inducir grandes cambios conformacionales tras la unión a la bolsa de NADH co-factor de InhA. A efectos de control, INHA: cristales de NADH también se empaparon con triclosan, un inhibidor del sitio de unión de sustrato enoil-ACP de InhA, y la estructura resuelto con éxito, por lo tanto descartando problemas técnicos con remojo (datos no mostrados). Como una estrategia alternativa para definir el sitio de unión pyridomycin en los intentos INHA se hicieron para co-cristalizar InhA o InhA (S94A) en presencia de pyridomycin solo o con el sustrato octenoyl CoA sin embargo, a pesar de pruebas más de 1.000 condiciones, no hay cristales de difracción han sido obtenido hasta la fecha. La mutación D148G conduce a pyridomycin resistencia, así como a una disminución en la afinidad de NADH (Tabla 3). Para determinar la base molecular de esta resistencia, que cristalizado InhA (D148G) en presencia o ausencia de NADH. Al igual que con InhA y InhA (S94A), se obtuvieron cristales sólo en presencia de NADH y resuelto INHA (D148G): estructura de NADH a 2,54 (figura 5). De lo contrario, las posiciones de los otros residuos del sitio activo, así como la estructura general de la proteína eran idénticos (información de apoyo Fig 1). Figura 5. Las estructuras cristalinas de InhA (D148G) en comparación con los de tipo salvaje y InhA InhA (S94A). El mapa de densidad electrónica 2Fo-fc en 1 sigma de InhA (D148G): estructura de NADH (a 2,45) con Phe149 y NADH representa como palos. Superposición de InhA (D148G): NADH (azul) en InhA: NADH y InhA (S94A): NADH (tanto en verde) muestra claramente la mutación D148G y el 90 de rotación resultante de Phe149. Superposición de InhA (D148G): NADH (Azul) y InhA: NAD-INH (AP código 1Z1D: rosa) muestra que, en este caso, Phe149 ocupa la misma posición y explica por qué InhA (D148G) aún es sensible a la inhibición por isoniazida . Curiosamente, Phe149 en el mutante InhA (D148G) adopta la misma orientación que InhA y InhA (S94A) en el complejo con INH-NADH (Dias et al, 2007 Rozwarski et al, 1999 Vilcheze et al, 2006). Por lo tanto, en el mutante InhA (D148G), Phe149 se coloca naturalmente por Pi-apilamiento con el resto INH y esto explica la MIC sin cambios observados para la isoniazida contra de tipo salvaje InhA y la InhA (D148G) mutante in vivo (Fig 5). Además, la rotación de la cadena lateral Phe149 en el mutante InhA (D148G) también da lugar a la apertura de un canal de agua que permite la adición de dos moléculas de agua en el sitio activo, así como aumentar la distancia entre el anillo de nicotinamida de NADH y el anillo de Phe149, lo que lleva a una disminución en la afinidad de NADH según lo confirmado por estudios cinéticos (Fig 5). Los mismos cambios estructurales más probablemente también explican la disminución de la sensibilidad de InhA (D148G) para pyridomycin en comparación con el de tipo salvaje como NADH y pyridomycin comparten un bolsillo de unión similar. DISCUSIÓN Para inhibir o matar organismos competidores, numerosos microbios producen y secretan productos naturales con actividad antibiótica. Esta rica fuente de compuestos químicamente diversos se aprovechara para la producción de muchos fármacos anticancerígenos anti-microbiana y en las primeras décadas del desarrollo de antibióticos, pero luego fue abandonado (Fischbach Walsh, 2009). Dado que la presión selectiva impartida por algunos antibióticos con actividad de amplio espectro puede haber conducido a la resistencia natural en otras bacterias que comparten el mismo nicho ecológico, muchas moléculas potencialmente bio-activos pueden haber sido pasados ​​por alto (Smith et al, 2010). Las fuerzas ecológicos y evolutivos que han dado forma a los productos naturales, en particular la selección y la inhibición de los objetivos vulnerables, siguen siendo desconocidos, pero la comprensión de esta relación es importante para el descubrimiento de fármacos. El tratamiento de la tuberculosis está amenazado cada vez más por la aparición de cepas resistentes a los fármacos de M. tuberculosis y esto ha llevado a un renovado interés en la búsqueda de nuevos inhibidores bactericidas. Al igual que en otras áreas anti-infecciosos, pantallas por objetivos no han tenido éxito llevó a los investigadores a adoptar la detección de células enteras, una vez más (Cole Payne et al, 2007). En consecuencia, estamos volver a investigar diversos productos naturales para la generación de golpe ya que estos compuestos han sido optimizadas por la evolución como agentes antibacterianos. En este estudio, hemos utilizado pyridomycin, un producto natural con actividad anti-micobacteriana, para identificar la diana intracelular y caracterizado su mecanismo de acción. Pyridomycin fue descrita por primera vez en 1953 (Maeda et al, 1953), poco después de la introducción de la isoniazida en la práctica clínica, pero fue luego aparentemente descuidado. En una notable coincidencia, se muestra que, como isoniazida, pyridomycin directamente se dirige a la enoil dependiente de NADH (ACP) reductasa InhA y provoca la inhibición al competir por el bolsillo de unión de NADH. InhA (también conocido como Fab I) es un componente esencial del sistema de la sintasa de ácidos grasos de tipo II (FASII) que participan en la elongación de ácidos grasos y es necesario para la producción de micolato en M. tuberculosis. El sistema FASII está altamente conservada en bacterias, pero ausente de los seres humanos por lo que es un objetivo atractivo de drogas (Heath et al, 2002 McMurry et al, 1998 Vilcheze et al, 2006. 2011). Aunque la isoniazida es sin duda el más eficaz inhibidor conocido de InhA en M. tuberculosis. es un profármaco que requiere la activación por la catalasa KatG Roca, 2008). Nuestros resultados sugieren que pyridomycin es el producto natural más potente para inhibir FASII específicamente en M. tuberculosis y la resistencia surge debido a la remodelación del sitio de unión al NAD en InhA, en particular mediante mutación de D148G. Farmacológicamente validados objetivos de medicamentos son escasos en M. tuberculosis con InhA estar entre los mejores (Lamichhane, 2011). Por esta razón, se han hecho varios intentos para desarrollar inhibidores heterocíclicos que difieren de la isoniazida y la etionamida en su estructura y actividad. Los ejemplos incluyen compuestos de boro que contiene heterocíclicos (diazaborina) que reaccionan con NAD ribosa para formar aductos diazyborine-NAD que inhiben InhA de manera similar a INH NAD (Baldock et al, 1996). análogos Triclosan (Freundlich et al, 2009 Vilcheze et al, 2011) y los compuestos de éter de di-fenilo (Sullivan et al, 2006) han demostrado inhibir InhA con nanomalar K i y MICs micromolares y son ambos candidatos prometedores como compuestos anti-tuberculosis . más estudios de cribado para los inhibidores de Escherichia coli FabI también han revelado nuevas estructuras eficaces, muchos de los cuales sin embargo no tienen buena MIC contra M. tuberculosis (Lu Payne et al, 2002). Es de destacar que, mientras que el sistema de FASII está presente en la mayoría de las bacterias, pyridomycin es un inhibidor específico de las especies de micobacterias (Tabla 1). Entre las micobacterias prueba aquí, las proteínas INHA comparten un alto grado de identidad de secuencia (77) y ambos Asp148 y Phe149 (así como otros residuos del sitio activo) están estrictamente conservados, lo que puede explicar por qué todas las micobacterias fueron susceptibles al antibiótico. Además, otras micobacterias patógenas tales como M. leprae y M. ulcerans también comparten cerca proteínas INHA idénticos (91 y 93 de identidad con la ortholog de M. tuberculosis, respectivamente) y se espera que sean susceptibles a pyridomycin (información de apoyo Fig 1). El nivel de identidad de secuencia entre M. tuberculosis y InhA FabI de las diferentes bacterias Gram-positivas y Gram-negativas ensayadas aquí es considerablemente más baja, que van desde 27 a 33. Ni Asp148 ni Phe149 se conservan en estas enzimas, lo que probablemente explica su pyridomycin resistencia. Es posible que a través de la cohabitación con los productores de pyridomycin, o un producto natural conexo, los ancestros de estas bacterias pueden haber adquirido resistencia a los antibióticos como se ha propuesto para arylomycin, un producto natural que inhibe la peptidasa señal I (Smith et al, 2010 ). La creciente aparición de resistencia a la isoniazida en aislamientos clínicos de M. tuberculosis es un problema importante para la terapia de la tuberculosis y compromete seriamente la eficacia del tratamiento actual. En 50 Yew, 2009). Nuestros datos muestran claramente que pyridomycin no requiere activación. Esto es de particular importancia porque significa que puede matar con eficacia pyridomycin resistente a la isoniazida M. tuberculosis llevar a mutaciones katG como lo demuestra nuestra prueba de susceptibilidad de los aislados clínicos resistentes a la isoniazida. El resistente pyridomycin cepa PYR7, que lleva la mutación D148G en InhA, no es resistencia cruzada a la isoniazida y la etionamida, mientras que, por el contrario, la variante S94A que muestra resistencia a la isoniazida sigue siendo susceptible a pyridomycin (Fig 2). Esto sugiere que, mientras que los dos farmacóforos son inhibidores competitivos de NADH de unión, que se unen al bolsillo de diferentes maneras. Además, la falta de resistencia cruzada con triclosán, el andamio para otros programas de inhibidor INHA, es prometedora, ya que demuestra que hay múltiples formas de la inhibición de la misma proteína y sin resistencia cruzada que ocurre. Estos hallazgos son importantes para el diseño racional de fármacos y podrían conducir al desarrollo de pyridomycin derivados que matan múltiples micobacterias a diferencia de la isoniazida, que es eficaz únicamente frente a M. tuberculosis. MATERIALES Y MÉTODOS Información general Cepas bacterianas, condiciones de cultivo, producción y purificación pyridomycin, expresión y purificación de proteínas y detalles de materiales se describen en Materiales de apoyo de información y métodos. Determinación de la MIC pyridomycin La sensibilidad a los medicamentos de todas las bacterias se determinó usando el ensayo de resazurina de microtitulación (REMA Palomino et al, 2002). Brevemente, las bacterias en fase logarítmica se diluyeron hasta una DO 600 de 0,0001, y se cultivaron en una placa de 96 pocillos en presencia de diluciones del compuesto de serie. Después de 10 generaciones (7 días para M. tuberculosis) se determinó la viabilidad bacteriana usando 10 litros de resazurina (0,025 w / v), y se calcula como un porcentaje de la facturación resazurina en ausencia de compuesto. Metodología para la determinación de la actividad bactericida mínima (CBM) y la actividad intracelular se describen en los materiales de apoyo de información y métodos. Aislamiento y caracterización de clones de H37Rv pyridomycin resistente mutantes H37Rv Pyridomycin resistentes se aislaron en placas 10 9 CFU en sólido 7H10 medio que contiene 3C), las colonias se seleccionaron y se cultivaron en medio 7H9 sin pyridomycin. Las colonias se volvieron a ensayar a continuación para la susceptibilidad a pyridomycin, moxifloxicin, isoniazida y rifampicina. Pyridomycin clon resistente PYR7 fue seleccionado para la secuenciación de todo el genoma utilizando la tecnología de Illumina y lee alineados con la secuencia del genoma del genoma H37Rv padres para identificar SNPs (protocolos descritos en Materiales de apoyo de la Información y Métodos). El SNP en inh fue validado por secuenciación de Sanger convencional usando un analizador genético ABI3130XL (Applied Biosystems). Determinación de MIC en resistente a la isoniazida aislados clínicos de nueve aislados clínicos resistentes a la isoniazida que eran cinco (HUG). Los aislados se cultivaron hasta la fase semilogarítmica en medio líquido y se ensayaron para determinar su pyridomycin, isoniazida y moxifloxacina susceptibilidad por REMA. La sobreexpresión de la inh en H37Rv y PYR7 Para validar que genéticamente InhA fue el blanco de pyridomycin, se determinó el impacto de la sobre-expresión de tipo salvaje InhA o las formas mutantes en cepas H37Rv y PYR7. Brevemente, Quick mutagénesis dirigida al sitio de cambio se utilizó con pMVInhA donde inh se expresa a partir del promotor hsp60 en pMV261 (Larsen et al, 2002) para introducir t280g o a443g mutaciones generando así pMVInhA (S94A) y pMVInhA (D148G), respectivamente (cebadores Apoyo a la Información en la Tabla 1). Los plásmidos pMVInhA, pMVInhA (S94A) y pMVInhA (D148G) se transformaron en H37Rv y PYR7. Los transformantes fueron seleccionados utilizando kanamicina, entonces verificada mediante PCR de colonias para la presencia del casete de resistencia a la kanamicina antes de la determinación de su MIC para pyridomycin, isoniazida y moxifloxacina por REMA. Se determinó la inhibición de la síntesis de ácidos micólicos por pyridomycin La inhibición de la producción de ácidos micólicos por pyridomycin e isoniazida como se describe previamente (Vilcheze et al, 2006). II. III. IV.